| 信用卡別 |
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| 發卡銀行 | 消費日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 信用卡號 |
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| 信 用
卡 有效期限 |
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簽名欄 後三碼 |
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| 簽 名 (與卡背面 簽名一致) | 授 權
碼
( 顧客勿填 ) | |||||||||||||||||||
| 信用卡 帳單地址 | (與銀行取得授權用請務必填寫) | |||||||||||||||||||
| 商店代號 | 42-016-0511-8 敦華電子材料有限公司 | |||||||||||||||||||
| 商品名稱
(訂購內容) |
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| 金 額 | ||||||||||||||||||||
| 持 卡 人 (填寫正楷) | 身份證字號 | |||||||||||||||||||
| 聯絡電話 | (0 ) | 傳 真 FAX | (0 ) | |||||||||||||||||
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